Медицина лечение и профилактика |
Поиск по сайту
Обструктивные бронхиты у детей
Бронхиты в детском возрасте являются самой частой формой 
поражения органов дыхания. В литературе для обозначения этой группы заболеваний применялись самые разнообразные термины: «бронхит спастический», «астматический», «аллергический», «рецидивирующий» и даже «хронический». В последние годы особенно широкое применение нашел термин «обструктивный бронхит». Такое множество наименований в определенной степени отражает разнообразие клинических проявлений бронхита и в то же время затрудняет оценку характера заболевания.
В настоящее время различают следующие формы бронхитов: острый, острый обструктивный бронхит, острый бронхиолит и рецидивирующий бронхит. Для всех указанных форм характерным является наличие воспаления бронхов. При этом наблюдаются гиперемия, инфильтрация слизистой оболочки и повышенная •секреция бронхиальных желез. Гиперплазия клеток эпителия, отек, гиперсекреция приводят к обструкции (сужению) просвета бронхов. Раздражение нервных сплетений в стенке бронха, ведущее к спазму бронхиальных мышц, еще больше усугубляет обструктивные изменения. Совершенно очевидно, что та или иная степень обструкции имеет место при каждой форме бронхита. Однако клинически она не всегда находит свое отражение. Обструктивным называют тот бронхит, при котором признаки бронхиальной обструкции преобладают в клинической картине.
Для медицинской сестры несомненный интерес представят сведения о других формах заболевания, не сопровождающихся выраженной бронхиальной обструкцией, а именно, об остром и рецидивирующем бронхите.
Острый бронхит чаще всего является проявлением или осложнением острой респираторно-вирусной или ви- русно-бактериальной инфекции. Диагноз его ставят в тех случаях, когда при наличии признаков острого респираторного заболевания имеются и признаки поражения слизистой оболочки бронхов. Острый бронхит развивается в любом возрасте и может быть ограниченным и диффузным. Начинаясь в остром периоде респираторно-вирусной инфекции, он заканчивается с ее окончанием, т. е. непродолжителен — 5—7 дней. Другой важной его чертой является отсутствие склонности к повторению.
Рецидивирующий бронхит является одной из наиболее распространенных клинических форм бронхитов у детей. Впервыё этот термин был введен в 1973 г. Согласно .принятому определению, речь идет о бронхите, повторяющемся не реже 3 — 4 раз в год и протекающем без клинических признаков бронхоспазма. Рецидивы нередко имеют затяжное течение и могут возникать в связи с наличием очагов хронического воспаления в носоглотке и придаточных пазухах носа. При этом, чтобы поставить диагноз рецидивирующего бронхита, должны быть полностью исключены изменения в легочной ткани.
У большинства детей рецидивы бронхита связаны с повторными острыми респираторно-вирусными инфекциями. Однако в отличие от острой формы болезни, описанной выше, они, как правило, имеют затяжное течение — 3 — 4 нед и более. Клинические признаки острой респираторно-вирусной инфекции, отмечавшейся в начале рецидивирующего бронхита и, возможно, обусловившей его, исчезают обычно намного раньше. Причиной рецидивирующего бронхита могут быть также воспалительные процессы в носоглотке (аденоидиты, синуситы, тонзиллиты), обострения которых порой протекают с респираторным синдромом. Поэтому каждый ребенок с рецидивирующим бронхитом должен быть тщательно обследован оториноларингологом.
Обострения бронхита наблюдаются обычно в холодное время года, в осенне-зимний период. Рецидив начинается, как правило, с умеренного подъема температуры в течение 2—3 дней, но иногда заболевание протекает и на фоне субфебрильной температуры. Кашель носит самый разнообразный характер: он может быть грубым, влажным, сухим, иногда приступообразным. Кроме того, в остром периоде определяются хрипы, сухие и влажные, различные по характеру и локализации, но, как правило, рассеянные. Показатели периферической крови редко отклоняются от нормальных величин. На рентгенограммах грудной клетки определяются усиление легочного рисунка, расширение корней легких, повышение прозрачности легочной ткани.
В межрецидивном периоде какие- либо признаки поражения бронхов не отмечаются. Однако у 30—40% детей с рецидивирующим бронхитом удается выявить при функциональном исследовании дыхания с помощью пробы с эфедрином скрытый брон- хоспазм, не имеющий выраженных клинических проявлений. У части этих детей бронхит в дальнейшем приобретает характер астматического. Эти наблюдения указывают на роль аллергии в развитии рецидивирующего бронхита.
При обструктивном бронхите в клинической картине доминируют признаки бронхиальной обструкции, к которым относят удлинение выдоха, появление шумного дыхания, свистящих хрипов на выдохе, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, вздутие легких, усиление легочного рисунка в прикорневых и разрежение его в латеральных отделах и т. д. Поскольку подобная клиническая и рентгенологическая картина наблюдается и при астматическом бронхите, возникает вопрос, нужен ли термин «обструктивный бронхит», тем более что дифференцировать эти две формы патологии, особенно у детей раннего возраста, бывает весьма сложно и не всегда удается сразу решить вопрос, не идет ли речь о начале бронхиальной астмы.
И все-таки выделение обструктивного бронхита в отдельную нозологическую единицу правомерно, так как он отличается от астматического бронхита и по этиологии, и по патогенезу. Дифференцировать же их помогает дальнейшее наблюдение. Если ребенок не заболевает данной формой повторно, можно считать, что у него нет астматических проявлений. При повторении же обструктив- ного бронхита его следует трактовать как астматический бронхит. Если при этом выявляются те или иные признаки аллергии (аллергологический анамнез, положительные кожные пробы, повышенный уровень иммуноглобулинов Е — IgE), то говорят об аллергической форме астматического бронхита, если они отсутствуют, то об инфекционно-аллергической.
Синдром бронхиальной обструкции особенно ярко выражен при остром бронхиолите, при котором имеется распространенное поражение мельчайших бронхов и бронхиол. Обструктивный бронхит и острый бронхио- лит — заболевания, в сущности очень близкие по этиологии и патогенезу, различия между ними носят скорее клинический характер. Исходя из этого, многие клиницисты рассматривают оба эти заболевания как бронхиолит — острое нерециди- вирующее заболевание, сопровождающееся бронхиальной обструкцией. Однако классификация, принятая в нашей стране, предусматривает разделение этих форм патологии, учитывая их довольно четкие клинические различия. При обструктивном бронхите нет выраженных признаков дыхательной недостаточности, нет или почти нет влажных хрипов в легких, тогда как бронхиолит протекает нередко очень тяжело, сопровождается выраженной дыхательной недостаточностью, в легких при нем выслушивается множество влажных мелкопузырчатых хрипов.
Бронхиолит встречается преимущественно у детей раннего возраста, особенно первого полугодия жизни, обструктивный бронхит — после 1 года. Этиология их чаще всего вирусная.
Обструктивный бронхит и особенно бронхиолит диагностируются нередко как мелкоочаговая пневмония или пневмония с астматическим компонентом. При тяжелых формах заболевания вся клиника, действительно, укладывается в картину тяжелой мелкоочаговой пневмонии. Однако отсутствие на рентгенограммах очаговых или инфильтративных теней в легочной ткани, симметричность физикальных изменений позволяют исключить этот диагноз.
Помимо пневмонии, обструктивный бронхит и бронхиолит нередко приходится дифференцировать с бронхиальной астмой и ее вариантом — астматическим бронхитом. Несмотря на сходство клинической картины, можно выявить довольно четкие различия между ними.
Для бронхиальной астмы характерен приступообразный характер заболевания. Рецидивы обструкции наблюдаются довольно часто, при этом они могут возникать внезапно, без предшествующих признаков инфекции." В анамнезе у этих больных часто имеются указания на наследственную отягощенность аллергическими заболеваниями, наличие аллергических поражений кожи и других органов и систем (экссудатив- ный диатез, экзема, отек Квинке, эозинофилия). Уровень IgE в сыворотке крови у больных бронхиальной астмой достигает, как правило, высоких цифр. Часто у них удается выявить положительные кожные ал- лергологические пробы. В отличие от бронхиальной астмы при обструктив- ных бронхитах начало заболевания чаще всего связано с острой респираторно-вирусной инфекцией.
Больные обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой по-разному реагируют на применение брон- холитических препаратов, и это может быть использовано в дифференциально-диагностических целях. Так, если показатели, характеризующие бронхиальное сопротивление, снижаются под влиянием применяемых бронхолитических препаратов (адреналин, эфедрин, эуфиллин, сальбу- тамол и др.), можно говорить о преобладании спастического компонента в генезе бронхиальной обструкции, что характерно для бронхиальной астмы. При обструктивных же бронхитах после введения адреналина, эфедрина и других препаратов существенных изменений в состоянии не наступает.
Медицинская сестра должна знать, что в литературе распространен также термин «хронический обструктив- ный бронхит», или «хроническая обст- руктивная болезнь», или просто «обструктивный бронхит». При хроническом обструктивном бронхите обструкция дыхательных путей носит стойкий характер и наблюдается на протяжении длительного времени, а иногда и постоянно. Характерно для него стойкое сужение воздухоносных путей с повышением сопротивления воздушному потоку. Клинически у детей в этих случаях отмечаются признаки разлитого бронхита в виде сухих и влажных хрипов с обеих сторон. Хрипы определяются постоянно и носят распространенный характер, меняясь лишь временами в количественном отношении. Почти постоянно имеются те или иные признаки бронхиальной обструкции (удлинение выдоха, свистящие хрипы и т. д.). На рентгенограммах выявляются вздутие легочной ткани различной степени и усиление легочного рисунка в прикорневых и нижнемедиальных отделах легких. Ин- фильтративные или очаговые тени не определяются. Несмотря на длительно проводимую комплексную терапию, обструктивный синдром у больных полностью не исчезает.
Тщательное клинико-рентгеноло- гическое обследование этого контингента позволяет выявить две основные группы заболеваний: хроническую пневмонию и бронхиальную астму. У части больных наблюдается сочетание этих заболеваний.
Таким образом, доминирующая в клинической картине у детей обструкция дыхательных путей имеет либо аллергическую, либо неаллергическую (инфекционную) природу. При этом следует отметить, что в каждом конкретном случае можно говорить лишь о преобладании того или иного компонента.
Таким образом, широко применяемый в последние годы термин «обструктивный бронхит» не отражает сущности заболевания. Поэтому при наличии обструкции дыхательных путей правильнее говорить о «синдроме бронхиальной обструкции» и пытаться выяснить его причину. Наши наблюдения показали, что тщательное клинико-рентгенологическое исследование с применением дополнительных методов(бронхоскопия,бронхография, исследование функции внешнего дыхания, аллергологиче- ские кожные пробы и т. д.) позволяет у преобладающего большинства больных расшифровать природу заболевания, сопровождающегося об- структивными нарушениями, и обосновать необходимую в том или ином случае терапевтическую тактику.